Роль личного и человеческого факторов в аварийности

Причины летных происшествий в подавляющем большинстве случаев связывают с ошибкой летчика, а также с плохим руковод­ством и управлением полетами. Как правило, личностные (физиче­ские, психические и профессиональные) качества членов летных экипажей и лиц группы руководства полетами, объединяемые по­нятием «личный фактор», и считаются той главной причиной, ко­торая в конце концов приводит к летному происшествию. На протяжении 60 лет, как показывает статистика, относительная до­ля летных происшествий по причине личного фактора составляет от 50 до 90% всех летных происшествий. Существует мнение, что по мере повышения надежности технических систем значение лич­ного фактора увеличивается, поэтому снижение количества летных происшествий в будущем должно достигаться в основном путем устранения недостатков, несовершенств человека [23].

Содержание понятия «личный фактор» претерпело определен­ную эволюцию. Специалисты в области авиационной медицины и психологии под личным фактором понимают те отклонения в нерв­но-психической сфере летчика, которые могут быть конкретными причинами происшествий [16, 21]. Наиболее полную трактовку по­нятию «личный фактор» дал отечественный авиационный психолог С. Г. Геллерштейн [7]. По его определению, личный фактор — совокупность всех врожденных и приобретенных физических и пси­хических свойств личности, которые могут быть поставлены В; связь с причинами возникновения, характером течения и исходом летного происшествия. ч —

Итак, понятие «личный фактор» охватывает летные способно­сти, индивидуальные физические и психофизиологические особен­ности, эмоционально-волевые качества, состояние здоровья, физи­ческую выносливость, психическую устойчивость, уровень профес- •сиональной и морально-психологической подготовленности к поле­там, дисциплинированность.

При установлении причин летных происшествий в рубрику «личный фактор» стали относить все ошибки летчика, возника­ющие в результате заболеваний, функциональных нарушений орга­низма под влиянием факторов полета, нарушений в методике обу­чения, недостатков в технике пилотирования, недисциплинирован­ности. Постепенно понятие «личный фактор» стало отождествлять-

ся с понятием «ошибка летчика». Ограниченность концепции личного фактора при анализе ошибок летчика состоит в ее одно­сторонности, учете только личных качеств человека в отрыве от особенностей авиационной техники, комплекса условий и факто­ров, влияющих на летчика в процессе его профессиональной дея­тельности.

Не случайно в авиационной практике систематически наблю­дается комплекс ошибок, которые проявляются у здоровых, рабо­тоспособных, эмоционально устойчивых и хорошо подготовленных людей. Наиболее распространенным видом ошибок такого класса являются так называемые «провоцируемые» ошибки, вызываемые самими условиями и средствами летной деятельности. Известно, что человек при определенных условиях всегда испытывает затруд­нения, а порой допускает ошибки. И в авиации есть условия, про­воцирующие ошибки подготовленного летчика. К таким условиям можно отнести:

— восприятие сигналов в условиях, близких к физиологическим пределам анализаторных систем;

-і— поступление неопределенной, ложной информации;

— принятие решений в условиях жесткого лимита времени;

— физиолого-гигиенический дискомфорт условий летного труда;

— антропометрическое несоответствие рабочих мест экипажа

размерам тела человека; ‘

— .недостатки оформления лицевых частей авиационных прибо­ров, затрудняющие восприятие и оценку информации о парамет­рах полета, и др.

Перечисленные условия приводят к закономерным ошибкам, детерминированным ограничениями, которые характерны для всех летчиков при наличии объективных затруднений, обусловленных не­соответствием процессов и средств деятельности психофизиологи­ческим возможностям -.человека. Совокупность психофизиологиче­ских возможностей и ограничений человека, характерных для лет­ного контингента в целом, неучет которых в конструкции авиа­ционной техники, условиях и организации летной деятельности может приводить к ошибочным действиям, объединяет понятие «человеческий фактор».

Разграничение понятий личного и человеческого факторов име­ет глубокий смысл. Если в понятии «личный фактор» подчерки­ваются индивидуальные, преимущественно отрицательные харак­теристики конкретной личности летчика, которые мешают ей успешно управлять самолетом, то понятие «человеческий фактор» включает идею зависимости характеристик деятельности’ от осо­бенностей’ используемого оборудования и условий труда. .Концеп­ция человеческого фактора дает возможность найти причину, дифференцирующую личную вину летчика от ошибки, опосредо­ванной объективными обстоятельствами, в частности техническим несовершенством оборудования.

В авиации ошибочные действия летчика обычно определяются как неправильные или несвоевременные действия по управлению

2*

19

самолетом (или его оборудованием). ‘ Среди них выделяют две основные группы: ошибки случайные и закономерные.

Случайные ошибки, составляющие только 1—2% общего ко­личества ошибок ілетчика, носят очень неустойчивый, временный характер. Наблюдаются они при выполнении как сложных, так и простых отработанных действий. Установить их причины крайне трудно. Иногда случайные ошибки происходят вследствие ослаб­ления внимания, снижения чувствительности органов чувств в за­висимости от времени суток, летной смены и т. п.

Закономерные ошибки можно, не только выявить, но и предви­деть,-Они, как правило, обусловлены следующими причинами:

— недостаточной профессиональной подготовкой (неустойчиво­стью навыка, недоученностью, утратой навыка после длительного перерыва в полетах, отрицательным переносом навыка и др.);

j— измененным состоянием человека (болезнью, утомлением, эмоциональной напряженностью, предстартовой лихорадкой, сни­жением работоспособности из-за воздействия на организм факто­ров; полета и т. д.);

индивидуальными психофизиологическими качествами лет­чика (недостатками внимания, памяти и др.); .

— личностными особенностями человека (недисциплинирован­ностью, халатностью, небрежностью, переоценкой своих возмож­ностей и т. д.);

— несоответствием оборудования, рабочего места экипажа ха­рактеристикам человека, задачам его деятельности;

— недостатками в организации управления полетами.

Каждый из перечисленных факторов может способстворать по­явлению ошибок в технике пилотирования, самолетовождении, бо­евом применении и эксплуатации авиационной техники.

Из приведенных ранее определений следует, что категория ошибки включена в систему деятельности человека, нацеленной на достижение заданного результата. Неосуществление цели, не­достижение системой запрограммированного результата порож­даются причинной зависимостью, выявление которой и определит суть ошибки.

К сожалению, и сегодня ошибки часто рассматривают как ре­зультат нарушения выполнения отдельных операций (например, при работе с органами управления). При этом упускается из виду, что Деятельность — это не отдельная реакция и не совокупность реакций человека на информацию, получаемую при помощи орга­нов чувств. Человеческая’деятельность обязательно имеет мотивы и включает действия, которые определяются конкретной целью, и операции, являющиеся элементами выполнения действий. Ошибка может возникнуть на любых уровнях структуры деятельности.

На первом уровне — в1 процессе деятельности — ошибка возни­кает в результате изменения или искажения мотива, потребности, направленности деятельности.

На втором уровне — действий — ошибка возникает в результа­те непонимания, искажения цели, недостаточного развития образа

полета, обедненности, неполноценности оперативных образов, ре­гулирующих действия. ,

На третьем уровне — операций — ошибка, проявляющаяся в невыполнении или в подмене операций, возникает в результате недостаточной автоматизации, интерференции навыков. Во многих случаях подобные ошибки относятся к третьему уровню только по внешнему проявлению, а по содержанию и причине —; к выше­лежащим уровням.

Следует сказать, что системный подход к деятельности присущ лишь последнему этапу психологических исследований в авиации. До недавнего времени движения, например, представлялись как элементарные операции, в осуществлении которых участвует на­вык (автоматизм), понятие «.образ полета» отсутствовало, т. е. места для психической регуляции не отводилось. В связи с этим ошибки трактовались механически, а. главной причиной их счи­талась недоученность. Вся деятельность летчика сводилась к схе­ме «стимул — реакция»,

Использование системного подхода предполагает опору на уче­ние о целостной деятельности человека, при этом прежде всего учитывается связь ошибки с целью действия, с мотивом деятель­ности, признается недостаточным анализ ошибки только на уров­не операций, рассматривается возможность происхождения ошиб­ки вследствие искажения мотива и образа-цели. Системный под­ход позволяет вскрыть глубокие внутренние причины ошибок.

Рассмотрим пример системного анализа распространенной ошибки — «невыпуск шасси». Обычно эта ошибка связывается с недоученностью, с недостаточным закреплением навыка. Но при анализе всей совокупности — факторов, включающей личность лет­чика, его настроение, воздушную обстановку, можно установить, что причина может быть не в слабости навыка, а, например, в изменении цели.

Так, в одном из полетов летчик взлетел с подвесными баками, но вскоре получил указание вернуться на аэродром в связи с ухуд­шением погоды. Он поставил себе цель один раз пройти над стар­том на форсаже, не выпуская шасси, чтобы уменьшить остаток топлива, однако при подлете получил дополнительное указание сбросить баки и немедленно садиться. На выравнивании летчик внезапно услышал команду «На второй круг», так как садился с невыпущенным шасси. Пример показывает, что изменение’цели — немедленная посадка вместо ранее намеченного пролета — и ста­ло источником ошибки.

Другой летчик, выполняя полет по кругу, перед третьим разво­ротом приготовился выпустить шасси. В этот момент руководи­тель полета запросил сведения об остатке топлива. Летчик отве­тил: «Все в норме, шасси выпустил, три зеленые горят…» — и по­пытался выполнить посадку с убранным шасси. Психологическая суть данной ошибки состоит в следующем. Деятельность летчика в полете можно представить как непрерывную цепь выполняемых друг за другом действий: по окончании одного действия автома­

тически начинается следующее. Если по какой-либо причине одно из действий пропущено из-за отвлечения внимания на другое, не­предусмотренное, то высока вероятность того, что это действие так и не будет выполнено. В рассматриваемом случае летчик как бы «заменил» действие по выпуску шасси разговором с руководи­телем полетов и, продолжая заход на посадку, выполнял после­дующие действия с привычным динамическим стереотипом.

В летной практике известны также случаи, когда летчики забы­вали выпустить шасси, концентрируя внимание на устранении от­клонений от посадочной траектории. Профилактические мероприя­тия по предупреждению одной и той же ошибки — невыпуска шас­си—в рассмотренных примерах, естественно, должны быть раз­ными. В первом случае можно ограничиться разъяснением психо­логической сущности ошибки. Во втором разъяснение следует до­полнить тренировками (вводить в процессе полетов на тренажере отвлекающие моменты), обратить внимание руководителя полетов на необходимость дополнительного контроля за выпуском шасси. В третьем—-‘важно тренировать навыки распределения внимания при выполнении совмещенных действий.

Системный подход необходим при разборе двигательных оши­бок типа перепутывания кнопок, тумблеров, которые из года в год повторяются, хотя тренаж направлен на отработку двигательного автоматизма. Обычно исследователи лишь устанавливают факт ошибки и расценивают ее как результат невнимательности или не­обученности. Следует расценивать эти ошибки не как причину аварий, а как системный признак, характеризующий взаимодейст­вие человека с техникой.

Рассмотрим внутренние причины двигательных ошибок. Основ­ной причиной мы считаем нарушение регуляции за счет ослабле­ния роли чувствования, которому принадлежит главное место в регуляции движений [5, 15]. Большинство типовых ошибок лет­чика происходит в момент выполнения так называемых автома­тизированных действий, т. е. в условиях, когда манипуляция орга­нами управления производится без зрительного контроля и доста­точного внимания.

Специфическая особенность профессиональных движений лет­чика при работе со многими тумблерами, переключателями состо­ит в том, что они протекают как совмещенные действия. Процесс формирования прочных навыков, необходимых для совмещения действий, представляет собой переход от контроля сознания за управляющими действиями при их выполнении к опоре на мышеч­ные ощущения. Действия по выключению или включению тумбле­ра структурно разобщены с основным действием пилотирования, например с выдерживанием самолета на пробеге и т. п., поэтому они могут не быть объектом целенаправленного внимания.

Кроме того, информация о выполненном движении поступает по тактильному и мышечному каналам. Если человеку предлага­ются сходные по форме и способам манипулирования, а также рас­положённые рядом органы управления, то происходит не случай-

пая, а «провоцируется» закономерная ошибка, потому что она фи­зиологична. Перед выполнением исполнительного движения воз­буждается система корковых клеток в ожидании подкреплений в виде обратных нервных импульсов от выполненного движения. Хотя движение выполнено неправильно, но обратный импульс не сигнализирует об ошибке, и поэтому она не осознается, так как поступил сигнал, подтверждающий выполненное движение, а соз­нательный контроль направлен на другие действия.

Таким образом, автоматизированное движение может быть реа­лизовано в виде не только правильного, но и ошибочного дейст­вия, если имеются условия, провоцирующие ошибку. Условия лет — ‘ной деятельности неблагоприятны с этой точки зрения, поскольку они, как правило, предполагают дефицит времени, обязательное совмещение действий на фоне концентрации внимания. на опреде­ленном действии, антропометрический дискомфорт, снижение так­тильной и проприоцептивной чувствительности при работе в спец — снаряжении и перчатках.

Вывод: даже простые двигательные ошибки при работе с орга­нами управления далеко не всегда можно отнести за счет недо­статочного развития навыков, т. е. за счет недоученности летчика. Их причина может бвіть не в личном факторе, а в человеческом, т. е. они определяются системным качеством и должны предотвра­щаться путем оптимизации системы «летчик —с а м о — л е т», взаимодействия человека с оборудованием кабины.

Системный подход к рассмотрению ошибки как интегрального показателя взаимодействия человека с техникой позволил вскрыть совершенно новый класс ошибок: так называемые ошибки, овеще­ствленные в технике ‘(т. е. связанные с человеческим фактором), из-за незнания (неучета) психических особенностей человека. Они обладают именно системным качеством, так как фактически не принадлежат отдельно ни человеку, ни самолету, а проявляются при взаимодействии двух основных подсистем.

Отсутствие системного подхода привело к тому, что ошибки, которые закладывались в технику (причина — в технике), впослед­ствии (по их проявлении) сводились к ошибке в деятельности, а следовательно, к ошибке по вине человека, по причине личного фактора. В результате использования принципов системного под­хода наметился и второй путь в профилактике ошибок летчика: учет человеческого фактора в процессе проектирования самолета и его оборудования.

В заключение подчеркнем, что происхождение ошибки имеет не один источник. Каждая конкретная ошибка вызывается множе­ством причин. Если при этом можно выделить основную причину и установить связь причин, ошибка классифицируется как законо­мерная. Если ошибка вызывается неблагоприятным стечением мно­гих обстоятельств, связь между которыми далеко не обязательна, ошибка считается случайной. С закономерными ошибками можно и должно бороться, но для этого надо выявить их причину, а не списывать за счет ‘вины летчика. Возникновение случайной ошибки меньше поддается регуляции, но этот вид ошибок встре­чается значительно реже и существенно меньше сказывается на безопасности полетов.

Случайные ошибки, как правило, — это ошибки, происходящие на уровне операций, когда подготовленный, здоровый летчик при кратковременном снижении бдительности в результате колебания внимания перепутывает орган управления, пропускает значимый сигнал. При конкретном анализе ошибочных действий следует ру— ководствоваться правилом: если ошибку невозможно предсказать и. после ее появления трудно установить причину, ее можно (услов­но) отнести к категории случайной.

Вышеизложенное показывает сложность такого обыденного на первый, взгляд явления, как ошибка летчика. Причина ошибки об­ладает системным качеством и не может быть выявлена вне ана­лиза системы й основных связей между ее элементами.

Системный анализ ошибок летчика позволяет получить важ­ные для практики выводы:

— ошибки чаще всего закономерны, и, следовательно, можно найти путь к их устранению;

•— ошибки не связаны исключительно с личным фактором, т. е. не всегда происходят по вине летчика, поэтому мероприятия, на­правленные только на усиление воспитания, подготовки и меди­цинского контроля, недостаточны;.

— многие — ошибки связаны с человеческим фактором, т. е. с недостатками взаимодействия летчика с техникой.

Отсюда вытекает необходимость конкретного анализа всех мо­ментов этого взаимодействия в целях выработки рекомендаций по направленной подготовке летного состава; а также по инженерно- психологическому совершенствованию оборудования ЛА и его си­стем.

Оставьте ответ

Вы можете использовать эти HTML теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>