Многофакторность причин АП и причинно-следственные связи событий в полете

Анализ причин АП и инцидентов свидетельствует, что в большинстве случаев (до 70%) в процессе развития АП происходят события, последовательно усложняющие ситуацию в полете. Обычно это сочетание различных факторов, связанных с деятельностью экипажа, функциональной эффективностью ВС, условиями внешней Среды.

На рисунке по осям обозначены:

Х — функциональная эффективность ВС

У — функциональная эффективность экипажа

Z — условия внешней Среды Х пр; У пр; Zпр-предельные значения Поверхность S разделяет все пространство на 2 подмножества: внутреннее соответствует безопасному полету, внешнее — аварийному.

Аварийная ситуация может возникнуть в том случае, если один из факторов выходит за эксплуатационные ограничения и если все факторы находятся в допустимых пределах C (xiyizi), но их неблагоприятное сочетание приводит к тому же.

(Например: Посадка ЯК-40 в Казани с отказавшим двигателем (ПО РЛЭ

допустимая); Но сочетание факторов — мокрая полоса выкатывания на КПБ; траншея через КПБ — маневр и столкновение с препятствием за БПБ. Погиб 1 член экипажа, ВС имело серьезные разрушения т. е событие-катастрофа).

Т. о. АП в большинстве своем событие сложное и является замыкающем в цепочке последовательных событий, имеющих причинно-следственные связи.

Отсюда, одна из концепций ИКАО по предотвращению АП — своевременное выявление и устранение таких событий, что приведет к “размыканию” цепочки до аварийной ситуации.

1) Цепь событий.

2) Точка неизбежности.

3) Предотвращение АП (“размыкание— цепи).

Прослеживая последовательность развития неблагоприятного события, можно выделить следующие категории причин авиационных событий: главные, непосредственные и сопутствующие.

Главные — это причина, которая в данной ситуации создает реальную возможность для возникновения АП.

Непосредственные и сопутствующие — это причины создающие реальные условия для превращения возможности в действительность. Т. о. непосредственной причиной является та, которая влечет за собой возникновение АП. Обычно она является следствием главной причины.

Носителями главных причин, как правило, являются недостатки конструкции АТ, подготовки персонала, несовершенство нормативной документации и др.

Сопутствующие причины накладываются или плюсуются на главные.

В зависимости от ситуации сопутствующая причина может выступать как непосредственная.

Непосредственная причина — это, как правило последнее, что происходит перед АП.

Устранение сопутствующих и непосредственных причин снижает вероятность АП, но не исключает их, т. к. не устранены главные причины.

Т. о. наиболее важно в профилактической деятельности устранение главных причин. Как правило, они носят долговременный характер. Их выявление требует систематической работы.